平沼クリニック -ドクターコラム-

　地球温暖化や、熱エネルギーを産生する電化製品などの使用の増加に伴って、年々気温が上昇してきています。総務省の報告では、平成26年夏期（６月～９月）の全国における熱中症による救急搬送人員は40,048人（6月：4,634名、7月：18,407名、8月：15,183名、9月：1824名）でした。これから、本格的な夏が到来します。気温が高くなるとともに、熱中症患者数は増加すると考えられ、その対策が必要です。 

１．熱中症とは？

高温の環境にさらされたり、運動などによって、体の中でたくさんの熱を作ることによって、体温調節が不良となり、体の不調をきたす病気です。熱中症は気温の高い夏季に発生が集中しており、重症になると死に至る危険性の高い病気ですが、予防法を知っていれば防げますし、応急処置を知っていれば救命できます。原因は①熱波により高齢者に起こるもの。②幼児が高温環境で起こるもの。③暑熱環境での労働で起こるもの。④スポーツ活動中に起こるもの、などがあります。また熱とともに、筋肉障害や脱水の影響も大きいことが特徴です。 

２．熱中症はどうして起こるのでしょうか？

　もともと私たち人間は血管が多く分布している皮膚から、熱伝導によって体内の熱を空気中へ放出したり、汗をかいて、その汗が蒸発する時に外気が熱を奪ってくれることによって、体温調節をおこなっています。しかし気温が高くなると、皮膚から空気中へ熱の放出が難しくなり、さらに湿度が高くなると、汗の蒸発も少なくなり、発汗による体温調節もできなくなり、熱中症を発症します。特に体温調節機能が低下している高齢者や体温調節機能がまだ十分発達していない子供に発生しやすいことが特徴です。 

３．熱中症はどのような時に起こりやすいのでしょうか？

　熱中症が起こるかどうかは環境と身体の調子によります。環境としては高温・多湿、風が弱い、日差しが強い場合に起こりやすく、身体の調子としては激しい運動や労働で、身体に過剰な熱が産生されたり、脱水状態、高齢者、肥満、普段から運動をしていない人、暑さに慣れていない人、心臓疾患、糖尿病、広範囲の皮膚疾患などの病気のある人に発症しやすいと言えます。

４．熱中症の症状は？

　熱中症の程度にもよりますが、軽症（Ⅰ度：現場での応急処置で対応できる）では、こむら返り，立ちくらみ，四肢・腹筋の痙攣など（熱痙攣・熱失神）で、中等症（Ⅱ度：病院への搬送を必要とする）では、強い疲労感，めまい，失神，頭痛，嘔吐，下痢，体温上昇，皮膚蒼白，血圧低下，発汗などをきたします（熱疲労）。さらに重症（Ⅲ度：入院して集中治療が必要）では、38℃以上の高熱と脳障害（意識障害，せん妄）、肝・腎機能障害、血液凝固障害などをきたします（熱射病）。

 ５．熱中症の治療は？

　応急処置としては、①休息：安静を保てる日陰へ運ぶ。衣服をゆるめたり、場合によっては脱がせる。②冷却：涼しい所で休ませる。必要に応じて冷却する。③水分補給：意識がはっきりしている場合に限り、水分補給を行う。意識障害や吐き気があれば点滴が必要。また明らかな熱中症と考えられたら、病院へ搬送することが重要です。診断の上、点滴などを行い、意識障害があれば、至急救急車で搬送します。発症後20分以内に体温を下げられれば、かなりの確率で救命できると考えられます。 

６．熱中症の予防は？

　①熱中症について知っておく事、②暑い時、暑い所で運動しない事、③急な暑さ、湿度は要注意、④失った水分と塩分は補充する事、⑤服装は薄着で、⑥体調不良、睡眠不足、二日酔いでは無理しないこと、⑦具合が悪くなったら、応急処置、です。

 WBGT（Wet-Bulb Globe Temperature：湿球黒球温度（単位：℃））は、労働環境において作業者が受ける暑熱環境による熱ストレスの評価を行う簡便な指標です。暑熱環境を評価する場合には、気温に加え、湿度、風速、輻射（放射）熱を考慮して総合的に評価する必要があり、WBGTはこれらの基本的温熱諸要素を総合したものとなっていますが、かなり複雑です。ここでのWBGT はその日の最高気温時の気温と湿度から推定されるものとして示してあります。（ここで28～31℃は28℃以上31℃未満の意味）

　２０１４年度の厚生労働省の発表では日本人の平均寿命は、初めて８０歳を超えて、女性は８６．６１歳（世界１位）、男性は８０．２１歳（世界４位）となりました（図１）。これは１９９０年当時と比べますと男女とも平均寿命は約５歳程度延び、まさに超高齢化社会の到来と言えます。ちなみに神奈川県の平均寿命は男性は８０．２５歳（全国５位）、女性は８６．６３歳（全国１５位）で、男女とも日本の平均を上回っています。皆さんは「健康寿命」という言葉をご存じでしょうか？

　まず「平均寿命」の定義ですが、これは「その歳に生まれた人が(社会情勢などの変化が無い限り)何歳まで生きられるかを示したもの」とされます。これに対し「健康寿命」とは「実際上の病気の有無に関わりなく、介護を受けたり寝たきりになったりせず、活動性の高い状態で日常生活を送れる期間」と定義されます（図２）。人は誰でも、健康で長生きしたいものですが、そのためには、この健康寿命を延ばすことが必要となります。

　では日本の現状はどうでしょうか？ 図３には日本人の平均寿命と健康寿命の推移を示しました。２０１３年のデータでは平均寿命と健康寿命の差は男性では９．０２歳、女性では１２．４歳の差があり、この間介護生活を送ると推測されます。

　それでは健康寿命を延ばすにはどうしたらよいのでしょうか。それは当然ですが、寝たきりにならないこと、介護を受けないで生活出来ることと言えます。ここで「フレイル」という言葉をご紹介しましょう。「フレイル」とはFrailtyの略語で、「年齢に伴って、筋力や心身の活動の低下した状態」のことです。つまり健康寿命を延ばすには、この「フレイル」から脱却する事が重要です。高齢者の多くはこの「フレイル」の状態を経て介護状態になります。一旦介護状態になりますと、元の健康な状態に戻る事は困難です。「フレイル」は介護状態にならないように予防が必要な人と考えられ、日本では６５歳以上の方の約１１％、約３００万人が「フレイル」の状態と想定されています（図４）。「フレイル」は図５に示すような悪循環を繰り返して、次第に介護状態となっていくわけです。

　現在あなたが「フレイル」状態かどうか、推測するテストがあります。以下の項目の中で、３つ当てはまる項目があれば、「フレイル」の疑いがあります。

　①体重減少（１年間で2～3kg）

　②以前より疲れやすくなった

　③筋力の低下（例えば買物で2リットルのペットボトルなどを運ぶのが大変）

　④歩くのが遅くなった（横断歩道を青信号の間に渡るのが困難）

　⑤身体の活動性の低下（最近、趣味のｻｰｸﾙに出かけなくなった）

 　元気で長生き、すなわち健康寿命を延ばすには今までお話した「フレイル」の予防が大切です。そのためには図６に示した日常生活の見直しが重要です。特に食事と運動は極めて重要で、バランスの良い食事は重要ですが、高齢になった際にはある程度のたんぱく質の摂取（お肉も必要！）が必要です。さらには一日5,000歩以上の歩行と早歩きの実践で、寝たきりや、筋力低下、骨折、認知症の予防に効果があったとの報告もあります。

　図７には６５歳以上の「寝たきり」状態の原因を示しました。原因の３７．９％は脳血管疾患、骨折・転倒が１２．４％、認知症が１０．１％とされています。脳血管疾患に予防は、高血圧、脂質代謝異常、糖尿病、喫煙、肥満などの生活習慣病の予防が重要で、これらの疾患を持つ方はそれらのコントロールが重要です。また心房細動（心臓の動きが規則正しく動かず、脈が全く不規則になる不整脈）は、通常の脳梗塞に比べ、心臓内から大きな血栓が脳内に飛んで、極めて大きな脳梗塞を起こす、危険な不整脈です。これは７０歳代の約５％、８０歳代の約１０％程度に認められ（自覚症状がなく、診断されていない方はそれ以上存在します）、脳梗塞の予防のため血液を固まりにくくする治療が必要となります。また認知症は現在根本的に治癒させる薬はありませんが、早期に発見し、早めに治療することで、寝たきりになる期間を延長できます。骨折と転倒の予防には図８に示しましたように、有酸素運動、筋力の増加、骨粗鬆症の治療が重要です。

 　これまでお話しましたように、生活習慣の改善と運動により健康づくりを行い、「フレイル」の状態を予防し、是非とも健康寿命を延ばしましょう！　　　　（文責：平沼クリニック院長　大畑　充）

【風邪とインフルエンザの違い】

　かぜ症候群は上気道（鼻腔、副鼻腔、口腔、咽頭、喉頭）に対して急性に発症する炎症性疾患で、通常成人では年２～４回、子供は５～９回も罹患します。症状はのどの痛み、くしゃみ、鼻水、鼻閉、発熱、咳、頭痛、全身倦怠感などです。インフルエンザは通常、これら風邪症状は少なく、突然の高熱、頭痛や筋肉痛などの全身の痛みで発症し、いわゆる風邪症状はこの後に出現してくることが多いことが特徴です（図１）。インフルエンザの潜伏期間は１～３日ですが、感染した患者からのウイルスの排出は３日目が最も多く、７日までは排出の可能性があります。大多数の人は特に治療を行わなくても、１～２週間で自然治癒しますが、抗インフルエンザ薬の投与により、発熱期間は短縮し、重症化も予防されることがわかっています。　

【インフルエンザの種類】

　インフルエンザにはA型、B型、C型の３種類があります。このうちB型とC型は１種類ですが、A型は、ウイルス遺伝子の表面にある赤血球凝集素（HA：haemagglutinin）とノイラミニダーゼ（NA：neuraminidase）という糖蛋白（人間の指紋のようなものと思って下さい）の組み合わせによって、数十種類のウイルス亜型が存在します（図２）。HAはH1～H16の16種類、NAはN1～N9の９種類あり、これらの組み合わせにより多種類のウイルスの亜型が存在するわけです。20世紀に流行したのは H1N1（ソ連型）, H2N2（ｱｼﾞｱ型）,  H3N2（香港型）, H1N1pdm2009（新型と言われたもの）などです（図３）。

  【インフルエンザの診断と治療】

１）インフルエンザの診断

　通常インフルエンザの診断は①症状：突然の発症、38℃を超える発熱（高熱を呈さないこともあります）、風邪様症状、頭痛、関節痛などの全身症状、②迅速ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ診断ｷｯﾄ（口や鼻からぬぐい液を採取して15分程度で結果がでます）で行います。しかし感染早期では迅速ｷｯﾄでは検出できない場合もあり、翌日再検査して感染が確定する場合もあります。

 ２）インフルエンザの治療・出校・出勤

　治療は①一般的対症療法（安静と睡眠、水分補給、部屋の保湿と加温、解熱剤（アセトアミノフェンが比較的安全）の投与、風邪様症状に対する投薬）と②抗インフルエンザ薬（経口剤のタミフル、吸入薬のリレンザ（ともに５日間投与）があり、最近は１回の投薬で治療が可能な注射薬のラピアクタ（１回注射のみ）、吸入薬のイナビル（１回の吸入のみ）も使用されています。これらの抗インフルエンザ薬は妊婦にも投薬可能で、授乳者は授乳は２日間中止するのが一般的です（図４）。また治療後の出校については、「学校保健安全法施行規則」により、発症した後5日を経過し、かつ、解熱した後2日（幼児にあっては3日）を経過するまでとなっており、出勤に関しても同様に指導します。

【インフルエンザの予防】

　インフルエンザの予防は帰宅時のうがい、手洗い、流行前のワクチン接種、適度な湿度の保持、十分な休養と睡眠が重要です（図５）。妊婦や授乳者へのワクチン接種は、妊娠中にワクチン接種を受けたことによって流産や先天異常の危険性が高くなるという報告はありません。また母乳を介してお子さんに影響を与えることはないので、授乳中の患者には問題ありません（図６）。また他のワクチンとの接種間隔は図７に示しました。

 【新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ】

　新型インフルエンザは、これまでヒトが感染したことのない新しタイプのインフルエンザで、多くは鳥インフルエンザが変化して出現すると考えられています。すべての人が抵抗力を持っていないため。世界中で同時に流行した場合には大被害をもたらすと考えられています。2013年２月、中国で世界初の鳥インフルエンザによるヒト感染事例が発生しました。これはH7N9亜系Ａ型インフルエンザによる流行と判明し、本ウイルスはヒトへの適応を高めているものの、現時点では継続的なヒトからヒトへの感染伝播は認められていません。しかし今後鳥インフルエンザA(H7N9)が新型インフルエンザに移行する可能性は否定できません。これまで約400例が報告されており、致命率は30%に達しています。原因となる動物（自然宿主）ははっきりとわかっていませんが、市場で売られている、生きている鳥類の可能性が高いとされています（図８）。

【肺炎と肺炎の予防】

　近年肺炎による死亡者が増加しており、これまで死因の４位（１位・悪性新生物、２位・心疾患、３位・脳血管疾患、４位・肺炎）でしたが、平成23年には肺炎が死因の３位となっています。このうち高齢者の肺炎の原因で最も多いのは肺炎球菌（肺炎の原因の約40％）ですが、この肺炎球菌にはワクチン（１回接種で約５年間は有効です（対象は65歳以上））があり、かなりの予防効果を持っております。また今年から65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳および100歳以上の方に公費でﾜｸﾁﾝ接種が行われることになりました（図９）。

　　　　　　　　　　　　　　　２０１４年　１２月６日　平沼クリニック　大畑　充

【感染性胃腸炎とは？】感染性胃腸炎はウイルスや細菌、有害物質などに汚染された食物や水によって引き起こされ、主として下痢・腹痛・発熱・嘔吐などの症状を起す病気です。毎年秋から冬にかけて流行します。一般的にはウイルスによるものは比較的軽症で、重症化する症例の80％以上は細菌性です。平成２４年度の横浜市衛生研究所の報告（図１）では、圧倒的に１１月～２月に発症患者数は多くなっています。

 【感染性胃腸炎の原因】政府広報オンラインからのﾃﾞｰﾀでは（図２）胃腸炎の原因はウイルス性７０．０％、細菌性２２．２％、自然毒１．０％、化学物質０．５％、その他１．８％、原因不明４．５％となっています。これらのうち狭義の意味では感染性胃腸炎はウイルス性、細菌性であり、自然毒や化学物質は非感染性胃腸炎と分類されます。また原因食品では、魚介・加工品類が最も多く、肉類、野菜、乳製品などからの感染も多く認められます。夏季には細菌性食中毒（カンピロバクター、サルモネラ、腸炎ビブリオなど）が多く、冬季にはウイルス性食中毒（ほとんどはノロウイルス）が多く認められます。 

 【代表的な感染性胃腸炎】

①ウイルス性胃腸炎（ノロウイルス）：（図３、図４）：感染性胃腸炎で最も多く認められるのは、ノロウイルスによるもので、１１月頃から増加し、１月～２月にピークを迎えます。感染経路はウイルスを蓄積したカキなどの貝類の生食、患者の糞便・吐物からの経口感染、糞便や嘔吐物の乾燥した中に含まれているウイルス粒子が空気を介しての経口感染です。潜伏期間は１～２日で、症状は嘔気・嘔吐、下痢、腹痛が主な症状で発熱は比較的軽度です。症状は通常１～２日で改善傾向となります。軽快後も3日間は便中にウイルス排泄が続くため、患者や周囲の人の厳重な手洗いが必要です。感染予防は、熱湯（８５℃以上）で1分以上の加熱、患者の糞便・吐物の処理で、アルコール消毒では死滅しません。消毒には次亜塩素酸ナトリウム液での処理が必要です。一般的な次亜塩素酸ナトリウム液の作り方は５００mlのペットボトルを用意し、そのフタ１杯（５ml）のハイター（次亜塩素酸ナトリウム６％）を入れて、あとは水を入れて５００mlにすると、1/100溶液（600ppm）が作成できます。ノロウイルスを不活化するのに、600ppmの濃度が必要であり、簡便な作成方法です。

②細菌性胃腸炎（図５）：細菌性胃腸炎には感染型と毒素型の２つのタイプがあります。感染型は細菌に汚染された食品を食べることにより口から入った細菌が腸で増えて、粘膜の中に進入して症状をおこすもので、サルモネラ、腸炎ビブリオ、カンピロバクター、腸管出血性大腸炎（O１５７）などです。潜伏期は長く、１２時間から３日で、発熱を合併する事が多いのが特徴です。また毒素型は食物についた細菌がそこで増えながら毒素を出して、この毒素を食物とともに口からとってしまうために症状をおこすもので、ブドウ球菌やボツリヌスが代表的です。潜伏期間は短く、１～１８時間で、通常は発熱はみとめません。細菌性胃腸炎で、比較的重症化する事が多いのは腸管出血性大腸炎（O１５７）です（図６）。原因は大腸菌ですが、通常の大腸菌は人や家畜の腸内に存在し、ほとんどのものは無害です。人に下痢などの症状や合併症を起す大腸菌が病原性大腸菌であり、その中でベロ毒素を出して、出血を伴う腸炎や溶血性尿毒素症候群を起す菌を腸管出血性大腸菌といい、菌の成分により分類され、O-１５７はそのうちの一つの大腸菌です。牛肉・井戸水・野菜などから感染して３～４日後に血便・腹痛が出現し、発熱は軽度ですが早期治療が重要です。約７％の患者に重症合併症を呈します。予防は７５℃, １分以上の加熱で死滅します。

【感染性胃腸炎の特徴・症状・治療】（図７、図８）：　症状は下痢、腹痛、発熱が主症状で、嘔気、嘔吐を伴う事もしばしばです。一般的にウイルス性の感染性胃腸炎の方が軽症です。また病原性大腸菌（O-１５７）、細菌性赤痢、カンピロバクター、サルモネラ、腸炎ビブリオなどによる感染性胃腸炎では血便を伴う事も少なくありません。体温が３８℃以上を持続したり、下痢が一日１０回以上続いたり血便があったり、脱水、腹痛、嘔吐などの症状が強い場合には重症で、入院加療が必要です。一般的な治療は点滴などで脱水を改善し、整腸剤や抗生剤の投与を行います。強力な下痢止めは病原体の排泄を遅らせるため通常は使用しません。

 【感染性胃腸炎の予防】感染性胃腸炎は予防が最も大切です。予防には①食品の買い方（肉、魚、野菜は新鮮なものを購入し、賞味期限に注意）、②食品の保存の仕方（買い物から持ち帰ったらすぐに冷蔵庫・冷凍庫に保存）、③料理の下準備（手洗いを行い、野菜はよく水洗いをする。室温解凍はせず、解凍したらすぐ料理する）④料理の仕方（加熱するものは十分加熱する。途中で料理をやめる場合には冷蔵庫へ保存し、再調理では十分加熱する）⑤食事の仕方（手を洗い、料理は長く放置せず、早めに食べる）、⑥残った食品の扱い方（時間がたったら捨てる。暖めなおす時には75℃以上にする）などの注意が必要です。家族内で患者さんは出た場合には、手洗いをきちんと行い、タオルは患者さん専用にして、患者さんは浴槽には入らずシャワーとし、吐物や汚物は適切に処理し、感染を広げないようにしましょう（2014年９月６日：平成会講演会から）。                       ２０１４年９月６日　　文責：平沼クリニック　院長　　大畑　充