平沼クリニック -ドクターコラム-

今年もまたｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞの流行の時期が近づいてきました。1968 年の香港型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞの流行以来、昨年は40 年ぶりに新型のｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞが世界的に大流行し、ワクチン接種、治療も含めて大混乱をきたしました。この新型ﾝﾌﾙｴﾝｻﾞは、ヒト型、トリ型、北米のブタ型及びユーラシアのブタ型の４種類の遺伝子を有する新型ウイルス（Ａ型（H1N1））であり、人類がいまだかつて経験したことのない新しいｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞｳｲﾙｽだったのです。昨年の流行から言えることは、確かに冬季にｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞは多いのですが、新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞに関しては１年中発生するということです。今回はこの大流行した新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞの特徴について総括し、またｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ全般に対するお話をしたいと思います。

【昨年度大流行した新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞの特徴】
１．感染力は比較的強い（暴露された人の中で感染した人の割合は、季節性では5～15％、新型では22～33％）。
２．若年者の感染が多い。
３．感染経路は主に飛沫感染であり、咳やくしゃみをする感染者の１ｍ以内にいると気道感染する危険性がある。
４．潜伏期は1～7 日（多くは1～4 日）、感染性は発症する1 日前から発症後7 日までが多い。大部分は軽症で１週間で回復する。
５．ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞｳｲﾙｽ迅速検査によるA 型陽性率は18～67％と低い。
６．季節性では高齢者の死亡が多いが、新型では基礎疾患（糖尿病、気管支喘息、慢性閉塞性肺疾患、心病）を有する患者や妊婦、乳幼児に重症者が多い。
７．死亡率は季節性の0.1％に比べて同等かそれ以下である。また日本は世界の中で圧倒 的に死亡率が低い。

【新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞの各国の死亡率と日本の死亡率の低さの要因】

日本の新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ死亡率：世界で圧倒的に低い！
・人口10 万人に対し0.16（62.5 万人に一人）
・我が国の推計患者2,100 万人中171 名（12 万人に一人）
⇒要因①早期に抗ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ薬による治療が行われたこと（他の国では重症化してから投与された例が多い）。
②国民皆保険などの医療制度の良さ
③手洗い、マスク着用などの予防策を、きちんと実行した（国民の意識の高さ）。
④学級閉鎖の効果

【インフルエンザとは？】

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞは風邪の症状と似ていますが、風邪に比べて急速に発症する 38℃以上の発熱、頭痛、関節痛、筋肉痛や胃腸症状などの全身症状が出現するのが特徴です。感染は咳などの飛沫感染や接触感染で、潜伏期は１～３日ですが、感染した患者からのウイルスの排出は３日目が最も多く、７日までは排出の可能性があります。大多数の人は特に治療を行わなくても、１～２週間で自然治癒します。症状は A型の方が B型に比べて強いことが多く、 B型の方が薬が効きにくいといわれています。流行期間は 11月～4月です。昨年大流行した新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞは A型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞの一種で、ウイルスの遺伝子が変異したものです。通常のｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞと同様の症状ですが、今までに人類が感染したことのない新しいタイプのウイルスで、誰も免疫を持っていないウイルスであったため世界的に大流行したのです。さらに 1年中発生しており、今までの常識とは随分と異なり、夏でもｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞに罹る可能性があります。

【インフルエンザの症状】

主な症状は、これまでのｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞも新型も突然の高熱やだるさ、全身の筋肉痛や頭痛、食欲不振、咳、鼻水、吐き気、のどの痛み、下痢などです。新型は通常の季節型に比べて、下痢・嘔吐がやや多い傾向にあると言われています。

【インフルエンザの治療】

通常の季節型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞも新型も基本的治療は同じで、下記のように一般療法、対症療法、抗ｳｲﾙｽ薬の投与を行います。健康な方であれば、一般療法や対症療法と自宅療養で十分な場合が多いのですが、合併症を持っている患者さんや妊婦さんは積極的に抗ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ薬を投与するのが良いと考えられています。重症化した場合には入院加療が必要となります。

１）一般療法：
①安静・十分な睡眠
②部屋の加湿 (60-70%)、保温 (18-20度)
③発熱に対する氷冷、脱水予防(水分補給,補液)
④うがい(咽頭上皮細胞に付着したウイルスを取り除くためとウイルスの感染を助ける病原細菌を付着させないため )

２）対症療法：
①解熱・鎮痛薬（小児のアスピリンなどサリチル酸系解熱鎮痛薬は禁忌、また脳症・脳炎を重症化させることからボルタレン・ポンタールは禁忌）：ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝが比較的安全
②去痰薬・抗炎症薬・気管支拡張剤

３）抗ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ薬：タミフル、リレンザの投与。新薬のイナビル（吸入薬で 1回吸入で治療終了）およびラピアクタ（注射薬で、１回注射するのみで治療終了）。

【インフルエンザの予防】

感染予防にはワクチンが最も有効です。今年度のｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞのワクチンはこれまでの A型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ（A型香港 (A/H3N2亜系）と B型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞとともに昨年世界的に大流行した新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ（A /H1N1）の３種類の株からなり三価ワクチンが開発されています。10月から予防接種が開始され、料金は各市町村、医療機関で異なります。予防効果はおよそ 5ヶ月間ですので、11月下旬までに接種することを勧めます。ワクチンは妊婦は妊娠14週以降であれば可能、授乳中の患者には問題ありません。

一般的な予防は、手洗い、うがい、マスクです。手洗いやうがいは咽頭粘膜や手指など身体に付着したインフルエンザウイルスを物理的に除去します。具体的には、手洗いは石鹸を泡立てて 30秒以上行い、接触したウイルスを洗い流します。うがいは口の中をまず2回ゆすいで、その後のどの奥まで 2回うがいします。インフルエンザウイルスは飛沫感染（感染者の咳やくしゃみなどによって放たれる飛沫や唾液、鼻水などの微粒子によって感染すること）であり、通常はサージカルマスクなどである程度の予防は可能です（布やカーゼでは予防効果は減ります）。また必要なければ人ごみや外出を控えること、十分な休養を取ることも大切です。

文責：大畑　充

１．普通感冒（かぜ）について：

朝夕は随分と寒くなってきており、かぜも流行ってきています。平沼診療所ではすでにインフルエンザワクチンの接種が開始となりました。今回はインフルエンザとその予防についてお話します。

一般に「かぜ」と呼ばれるものは、かぜ症候群あるいは感冒症候群として総称され、上気道（鼻腔・副鼻腔・口腔・咽頭・喉頭等）に対して急性に発症する炎症性疾患です。通常、成人では年に2～4回、子供は5～9回も罹患すると言われています。症状はのどの痛み、くしゃみ、鼻水、鼻閉、発熱、咳、頭痛、全身倦怠感などで、潜伏期間は通常２～５日です。感染経路はくしゃみや感染者との接触、感染者が使用したタオルなどの生活用品等と考えられています。かぜの原因の80～90％はウイルスで、その他には細菌、マイコプラズマ、クラミジアなどがあります。かぜ症候群の病原ウイルスは下記の表に示しますように200種類以上発見されています。このうち秋と春に多いライノウイルスと冬に多いコロナウイルスによるものが50％以上を占めるといわれています。また冬にはノロウイルスやロタウイルスによる胃腸症状を主とするかぜもよくみられます。これら中でインフルエンザウイルスは、伝染性が強く症状が重いため、しばしば世界的な流行が問題となっています。

かぜ症候群の病原ウイルス

２．インフルエンザとは？：

インフルエンザウイルスによる感染症で、症状は風邪と似ています。しかし通常の風邪は鼻汁、咽頭痛、咳などの呼吸器症状が主な症状ですが、インフルエンザはこれらに比べ、比較的急速に発症する38℃以上の発熱、頭痛、関節痛、筋肉痛や胃腸症状などの全身症状が著明な点が特徴です。軽いものは「かぜ」と区別はできません。38℃以上の発熱があり、「いつもの風邪より身体が辛い」といった症状があれば強く疑います。感染は飛沫感染や接触感染で、潜伏期は１～３日です。大多数の人は特に治療を行わなくても、１－２週間で自然治癒します。症状はＡ型の方がＢ型に比べて強いことが多く、Ｂ型の方は薬が効きにくいといわれています。流行期間は11月～4月で、前半はＡ型が多く、後半はＢ型が多いのが一般的です。日本では2002-2003年にかけて推定約1000万人が罹患しました。致死率は0.05％程度ですが、ほとんどは65歳以上の高齢者です。また小児のインフルエンザ脳炎は年間100～300例発症し、その死亡率は30％と高い。

３．インフルエンザの種類：

インフルエンザウイルスはＡ、Ｂ、Ｃの3型に分けられますが、Ａ型はさらに数十種類に分類されますが人間界に存在するのはH1N1,
H2N2, H3N2の３つです。Ｂ型やＣ型はそれぞれ１種類のみです。現在世界中で流行しているのは2種類のＡ型（Ａ型香港（H3N2）、Ａ型ソ連（H1N1））および1種類のＢ型です。このようにＡ型が数種類あるため、人によっては１シーズンＡ型ソ連にかかった後、Ａ型香港にかかったり、Ａ型にかかった後、Ｂ型にかかったりすることがあります。インフルエンザウイルスはウイルスそのものが変異を続けるため、数年ごとに大流行をもたらす事になるわけです。10～40年周期では新型ウイルスが出現して世界中に大被害を及ぼしてきました。このような変異のため、毎年流行に合わせてワクチンも作り替えなければならないわけです。同じインフルエンザウイルスの中でもＣ型ウイルスは変異しにくいため、一度感染すると一生に渡る免疫ができ、あまり怖くないウイルスといえます。しかしA型ウイルスは症状が重い上、変異しやすいため、数年ごとに世界的な大流行をもたらす手強いウイルスですで、これは人のインフルエンザウイルスがアヒルやブタなどに感染して、その体内で遺伝子の組み替えが起こるためだと考えられています。インフルエンザの流行がアジアやロシアから始まるのが多いのも、アジアやロシアではアヒルを飼う農家が多く、アヒルと人のインフルエンザウイルスが混じり合いやすい環境にあるためと考えられています。またインフルエンザウイルスは低温・低湿度の環境を好みます。

４．診断：

色々な方法（ウイルスの分離や血清抗体価など）がありますが、迅速に診断するためには、迅速キットが最も有用です。通常検体は咽頭や鼻腔から採取しますが、感度は鼻腔の方が高いといわれています。しかしキットの感度は50～80％で、迅速キットで陰性でもインフルエンザの可能性はあるわけです。診断キットは鳥インフルエンザ（H5N1）には役に立ちません。

５．治療：

Ａ型にはアマンタジン（シンメトレル：パーキンソン病の治療薬）も有効ですが耐性や副作用が多くあまり使用されません。日本では、Ａ型、Ｂ型の両方に効く、タミフル（飲み薬）、リレンザ（吸入薬）が使用されていますが、発病48時間以内の服用が必要です（タミフルは小児用ﾄﾞﾗｲｼﾛｯﾌﾟがありますが1歳未満には使用しない）。しかし欧米諸国では自然に治癒する疾患であり、あまりこれらの薬は使用されていません。さらに薬を服用しても発熱期間が１～２日短縮されるだけというデータもあります。治療には十分な休養と、水分補給が必要です。発熱に対してはインフルエンザ脳炎の危険性を少なくするために解熱剤としてはアセトアミノフェン（カロナールなど）を使用します（15歳未満の小児に対してはアスピリンなどのサリチル酸、ボルタレン、ポンタールは基本的には禁止。成人でも基本的にはアセトアミノフェン（カロナールなど）を使用）。タミフル、リレンザは妊娠中の投与に関しては安全性は確立されておらず、有益性が危険性を上回る場合には投与します。授乳中の患者さんは、乳汁中に薬が移行するので、投薬中は授乳を避けるようにします。リレンザはタミフルに比べ耐性が少なく、タミフル耐性ウイルスにも有効。タミフルやリレンザは鳥インフルエンザにも有効。タミフルの使用期限は5年間。タミフルの耐性出現率は成人では１％程度、小児では５～20％との報告。

６．予防：

ワクチン接種が最も有効です。1回法と2回法では有効性が差がないという報告もありますが、2回法の方が抗体価が高いとの報告もあり、13歳以下の患者や65歳以上の患者、呼吸器疾患・心疾患・糖尿病患者などでは2回法を一応薦めます。ワクチンの効果が現れるまでには約２週間程度かかり、予防効果はおよそ5ヶ月間ですので、可能な限り12月上旬までに接種することを勧めます。報告によるとワクチンは65歳以上の健康な高齢者については約45％の発病を阻止し、約80％に死亡を阻止する効果があったとされています。ワクチンは当然、風邪やSARS、鳥インフルエンザには効果はありません。また感染したら、マスクも有用です（飛沫感染）。外出時にはマスクを利用したり、室内では加湿器などを使ったりして適度な湿度（50～60%）を保ちましょう。ワクチンは不活化ワクチンであり、胎児に影響はないとい考えられており、妊婦は接種不適当者には含まれていませんが、妊婦に対しては十分な調査がなく、妊娠初期には避けること、利益が危険性を上回る場合に接種すべきです。母乳を介してお子さんに影響を与えることはないので、授乳中の患者には問題ありません。また精子への影響はないため、妊娠希望のカップルの男性にも問題はありません。またワクチンによってインフルエンザを発症することはありません。ワクチンは鳥インフルエンザや新型インフルエンザには無効。手洗い・うがいも大切な予防法です。

７．インフルエンザに罹患したら何日休ませるか？：

一般的には発病後3～5日間ウイルスを排出するといわれています。この間患者は感染力があると考えられます。抗インフルエンザ薬の投与により発熱期間は1～2日間短縮されます。学校保険法では「解熱した後、2日間は出席停止」としていますが、職場復帰に関しては定まったものはなく、やはり一般的には解熱後2日間は自宅療養を勧めます。

８．鳥インフルエンザ

鳥インフルエンザ（H5N1）は鳥から人への感染はありますが、今のところ人から人への感染はありません。しかし将来的にはウイルスが変異し、人から人への感染を起こす可能性はあります。現在のところ、診断キットやワクチンは無効ですが、タミフルやリレンザなどと治療薬は有効です。

９． インフルエンザ患者の病室での管理は？

インフルエンザの患者さんが部屋の中にいた場合、患者さんの飛沫（咳やくしゃみと共に出る）の中にインフルエンザウイルスがいる可能性がありますが、基本的にはインフルエンザは飛沫感染であり、飛沫というのは１～２メートル以上は飛びませんし、患者さんがマスクをしていれば飛沫の発生は最小限に抑えられます。また、手指を介した接触感染もありますので、手洗いは重要です。しかし、狭い気密な部屋などでは、比較的長くウイルスが浮遊することもありますので、時々換気をすること、部屋の湿度を適度に保つことなどは意義があります。インフルエンザウイルスは、ほとんどの消毒薬に弱く、十分な湿度があれば生存期間も短いので、通常の清掃で十分だと考えられますが、あきらかな目に見える呼吸器分泌物による汚染がある場合には、通常の消毒薬により消毒しておくほうがよいでしょう。インフルエンザを発症中に使用した衣服にはウイルスが付着していることが予想されますが、これまでの知見ではこれから感染を起こすことはまれだと考えられています。使用後は、通常の洗濯をして日なたに干しておけばウイルスの感染性は消失します。

文責：大畑　充